考试焦虑障碍临床诊疗中国专家共识

鉴别诊断

（1）正常人的焦虑：正常人对考试也会有焦虑情绪，关键看这种焦虑发生的频率、程度、是否伴有明显的自主神经症状、是否明显影响社会功能等。

（2）惊恐障碍：考试焦虑是特定发生于考试或类似评估的情境，惊恐障碍则不是特定于情境的，它可能发生在考试中，也可以发生于其他情境。

（3）广泛性焦虑障碍：都是以焦虑为核心症状，但考试焦虑是由考试或类似评估的情境引起，呈境遇性和发作性，而广泛性焦虑障碍的焦虑常没有明确的对象，常持续存在。

（4）抑郁障碍：严重的考试焦虑的患者也有可能出现抑郁情绪，诊断则根据当时每一个障碍是否达到诊断标准。若症状已经符合抑郁障碍的标准，抑郁障碍的诊断应优先考虑。

（5）强迫障碍：强迫障碍的恐惧源于自己内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并非对外界事物恐惧。

（6）适应障碍：有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变，病程一般不超过6个月。

（1）TAS

Sarason于1978年编制的TAS，共37题，采用“是”与“否”的二级回答，“是”记1分，“否”记0分，通过计算总分对考试焦虑程度进行评估，总分范围为0~37分。其中，第3、15、26、27、29、33题为反向记分，得分越高代表考试焦虑程度越高。TAS得分≥20为高考试焦虑者，TAS得分≤12分为低考试焦虑者。王才康首次引入和翻译了TAS，并对中文版TAS进行了信度和效度的检验，最终发现中文版的TAS有较高的可靠性、稳定性和同质性。

（2）TAI简表

TAI简表包含20个项目，分为担忧性和情绪性2个分量表，各包含8个项目，此外还有4个项目不属于任何一个分量表。每个项目按1~4计分（分别对应：从不、有时、经常、总是），代表受试在考试情境中感受的焦虑特定征兆的程度，可以让被试者在考试前、考试中和考试后，对所经历的焦虑的具体症状的频率进行回答。得分越高代表考试焦虑程度越高。国内董云英等对TAI简表进行翻译并检验了中文版TAI简表的信度与效度，结果表明中文版考试焦虑简表信度与效度较高，在国内大学生中具有较好的适用性。

（3）TAT

1990年郑日昌教授基于中国本土考试制度的特点编制了TAT。此量表共33道题目，采用李克特4级评分，量表评分范围：0~24分为镇定，25~49分为轻度焦虑，50~74分为中度焦虑，75~99分为重度焦虑，该量表信效度良好。

（1）认知异常症状

①教师观察：学生缺乏自信、自我效能感低、过度夸大考试失利的不良后果、对考试感到恐惧和不安、自我否定、记忆力衰退。②学生自我报告：频繁出现与考试无关的闯入性想法、过度的与考试相关的担忧（例如在面对考试时常有大难临头之感）、担心考试中会出现一些不符合预期的“不完美”状况（例如，担心在考试中出现一些无关想法分散自己的注意力）、难以记住考试相关内容。

（2）情绪异常症状

①教师观察：学生表现出过度警觉、神经敏感、精神紧张、情绪不稳定/失控、易怒、暴躁、抑郁、自闭等情绪异常症状。尤其是在没有重大生活事件发生的情况下，过去性格温和的学生开始变得暴躁易怒、喜怒无常；过去性格开朗的学生开始变得阴郁消沉、患得患失；过去性格外向的学生开始变得低落萎靡、自我封闭。②学生自我报告：紧张、恐惧、沮丧、无力感、无望感。

（3）躯体异常症状

①教师观察：学生出现频繁上厕所、干呕/呕吐、气短、呼吸急促、颤抖、面色苍白、过度出汗（尤其在寒冷的季节）、昏厥等躯体异常症状。②学生自我报告：心慌、心动过速、胸闷、窒息感、头晕头痛、恶心、肠胃不适、肌肉紧张、视力模糊、食欲减退、睡眠紊乱。

（4）行为异常症状

①教师观察：学生表现出注意力不集中（例如，答非所问）、坐立不安、怕光怕声、学习效率下降、过度的完美主义、难以自控（例如不明缘由地辱骂、殴打他人）、强迫行为（例如，不能自控地频繁搓手、来回踱步、反复涂改、不停抖腿）、小动作增多（例如啃咬指甲、东张西望）、逃避考试（例如，直接拒绝考试、通过生病等躯体化反应或忘带准考证等方式间接拒绝考试）等行为异常症状。尤其是在没有重大生活事件发生的情况下，过去成绩优异的学生开始抵触学习，上课睡觉、拒交作业、成绩一落千丈；过去彬彬有礼的学生变得不修边幅，开始肆无忌惮地爆粗口、频繁制造冲突、破坏性地解决问题，甚至无缘由地冒犯老师、同学；过去勤奋好学的学生开始变得懒散堕落，迟到早退、不参与课堂互动。②学生自我报告：难以集中注意力于考试相关信息（常不自主地将注意力转移至考试无关信息）。

（1）认知行为疗法

认知行为疗法认为考试焦虑并非源于考试。而是源于自身对考试意义和结果的判断。通过ABC法来分析问题，A=诱发事件，考试。B=个人的信念。C=结果，焦虑。治疗分四个阶段：①缓解来访者的焦虑；②帮助考试焦虑来访者认识到与考试焦虑有关的自动思维；③教会考试焦虑者逻辑性和推理性；④帮助考试焦虑者改善隐藏着的长期持有的、扭曲的假设。行为疗法主要目标是考试这一压力的管理，可以选择渐进性肌肉放松训练、系统脱敏、瑜伽、腹式呼吸、冥想等方法。

（2）情感治疗

情感治疗由BECK和EMERY提出了一个五步骤的治疗过程。可以用来处理考试焦虑中的情感部分。A：接纳感受常规化识别并表达考试焦虑。鼓励来访者继续学习，不要去理会自己的焦虑。并且教导来访者学习使用自我对话的形式去获得对自身焦虑的掌控感。W：观察焦虑，鼓励来访者使用日记的方式证明焦虑是有情境性的。是有时间限制的，是可以控制的。A：带着焦虑生活。R：重复阶段，通过重复建立对考试焦虑的认识和掌控以促进学习。E：最好期待，要求防止保持乐观的心态。

（3）ACT

ACT关注的是帮助人们创建有益的生活，而不是强调减轻焦虑。需要学习的核心技能是，识别并停止自我持续和自我挫败的情感，认知和常规回避行为。RITZERT等介绍了12周的ACT治疗程序，包括关于焦虑的目的，焦虑的好处以及如何发展成为障碍的心理教育。评估来访者的焦虑应对策略。关注价值驱动行为来取代焦虑。在会谈中体验暴露练习，鼓励来访者练习正面观察、接纳和认知扩散。承诺参加与之价值观相一致的行动。

（4）SFBT

SFBT是一种建构解决之道的治疗。让来访者用尽可能短的时间在生活中建立改变的方法。相信改变有两个根本来源。第一，通过鼓励来访者描述他们想要的未来——如果治疗成功的话，他们的生活会是什么样子。第二，以例外为根基发展出多元的解决策略。通过详细列举他们已经具备的技能和资源——那些现在和过去成功的例子。通过这些描述，来访者可以决定其应该怎样生活，怎样面对考试。焦点解决短程治疗师要具备积极倾听来访者的优势、资源和技能以及其在过去或者现在对这些技能的运用情况的能力。要具备寻求例外和差异的能力。使用奇迹问句的能力。运用量尺问句的能力。

（5）叙事疗法

叙事疗法是受到广泛关注的后现代心理治疗方式，它摆脱了传统上将人看作为问题的治疗观念，使人变得更自主、更有动力。叙事心理治疗，使当事人从我是考试焦虑者，我考试必然失败，我有问题的叙说中，找到考试焦虑对我的影响，我对考试焦虑的影响的生命故事，透过“故事叙说”“问题外化”“由薄到厚”等方法，心理得以成长。

（6）平衡心理治疗

平衡心理治疗建立在东方哲学体系上，运用平衡学的相关理论，以“度的掌握”和“关系的协调”为核心，由宏观到微观分四个层次：个人、家庭、社会的平衡，身、心、灵的平衡，知、情、意的平衡，单胺递质的平衡，对考试焦虑来访者的身心症状的成因进行深入剖析，通过正念冥想、催眠、音乐、沙盘、舞蹈、虚拟现实和生物反馈等动静结合的方式，帮助来访者纠正不正确的认知信念并导入积极的行为方式，减少来访者面对考试的烦恼，减轻来访者的心身症状，最终达到实现心身平衡状态而顺利通过考试。

（7）团体治疗

考试焦虑团体心理治疗，一般是由1~2名团体治疗师主持，治疗对象可由8~15名考试焦虑者组成。治疗以聚会的方式出现，可每周1次，每次时间1.5~2.0 h。在治疗期间，团体成员面对考试出现的焦虑问题进行讨论，面对考试的心态，伴随考试出现的心理和躯体的症状，每次一个议题，来改善或者治疗考试焦虑的方法。

（1）抗抑郁药

SSRI类药物可以使用帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、草酸艾司西酞普兰、氟西汀和氟伏沙明。帕罗西汀治疗焦虑的起始剂量为10~20 mg，常规剂量为每日20 mg，对每日20 mg无反应的患者，可根据临床疗效每周递增10 mg，逐渐增加剂量，最大剂量可达50 mg。舍曲林治疗的起始剂量为每日50 mg，可根据疗效及耐受性，适当调整剂量，治疗范围为每日50~200 mg。艾司西酞普兰起始剂量为每日5~10 mg，常规剂量为每日10~20 mg，可有效治疗焦虑症状，不良反应轻微。

SNRI类药物可以选择文拉法辛、度洛西汀，米那普仑。文拉法辛每日75~225 mg可有效改善焦虑症状，起始剂量为75 mg，需要剂量逐渐增加者，建议加药间隔最短为4 d。度洛西汀每日推荐剂量为60~120 mg，起始剂量为60 mg，疗效不佳者可以加量至120 mg。

（2）抗焦虑药物

临床常用的抗焦虑药物包括丁螺环酮，坦度螺酮，也可用于考试焦虑患者。其中丁螺环酮最佳的使用剂量以每天25~45 mg为宜，药物的初始剂量以每天10~15 mg。坦度螺酮，起始剂量为每日30 mg，最大使用剂量为每天60 mg。抗焦虑药物可以与心理治疗联合应用，以提高治疗考试焦虑的效果。

（3）苯二氮䓬类药物

有明确的控制焦虑及恐惧的作用，考试焦虑严重时可在考前或考试过程中短期小剂量使用。苯二氮䓬类药物可以快速起效，耐受性良好，但存在躯体依赖性以及戒断症状，不提倡单一选择该药物，而建议与其他抗焦虑药联合使用减轻患者的焦虑症状。劳拉西泮常用剂量为每日1.0~3.0 mg，平均剂量为2.4 mg，阿普唑仑常用剂量为每日0.4~8.0 mg，平均每日4.2 mg，一般治疗4周后可逐渐减量直至停用。

（4）β-受体阻滞剂

考试焦虑患者往往存在自主神经系统功能异常，使用β-受体阻滞剂可以减轻心动过速、出汗、发抖等自主神经系统症状。由于该药可引起抑郁哮喘，充血性心力衰竭，心脏传导阻滞及血糖升高，因此血糖尚未控制的，糖尿病患者及其他相关疾病患者应慎用。通常剂量为20~40 mg，治疗1~3个月症状改善者，可适当减药，停药应逐渐减量。

（1）辨证论治

参照中华中医药学会于2008年制定的《中医内科常见病诊疗指南》，结合相关文献及诊疗常规标准，将考试焦虑障碍主要分为以下3个证型，并推荐常用方药。

肝气郁结证：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，脘闷嗳气，善太息；或性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干；舌苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理气，活血止痛。推荐方药为柴胡疏肝散。

肝脾不和证：腹痛肠鸣泄泻，每因情绪紧张而发，泻后痛缓，平素多胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作，舌质红，苔薄白，脉细弦。

治法：补脾柔肝，祛湿止泻。推荐方药为痛泻要方。

心脾两虚证：善思多虑，心悸头晕，善恐多惧，失眠多梦，面色无华，身倦乏力，食欲不振，舌淡苔薄，脉细弱。

治法：补益心脾，益气养血。推荐方药为归脾汤加减。

（2）中成药

中成药临床上也常用于帮助考试焦虑患者消除负面情绪、改善失眠、乏力、头晕头痛等临床症状。

常见药物包括：

①补中益气颗粒，一次1袋，一日2~3次。用于脾胃虚弱，中气下陷，体倦乏力，食少腹胀，久泻。

②养血清脑颗粒，一次1袋，一日3次。血虚肝旺所致头痛，眩晕眼花，心烦易怒，失眠多梦。

③逍遥丸，一次10丸，一日3次。功能疏肝健脾，有舒畅情志、解除郁结之效。

④乌灵胶囊，一次3粒（0.33 g/粒），一日3次。用于心肾不交所致的失眠、健忘、心烦心悸、神疲乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣、少气懒言、脉细或沉无力；神经衰弱见上述证候者等。

（3）针灸

不少临床报道显示，针灸疗法对缓解考试焦虑有较好的疗效，其中常用效穴有百会、神庭、四神聪、神门、三阴交、本神、印堂、大椎、风池、四关、合谷、太冲、足三里、上巨虚、中脘等。针刺治疗时运用一定的补泻手法，达到平衡阴阳，调整脏腑功能，以使患者恢复正常状态。此外，腕踝针、穴位刺激疗法、耳穴贴压、穴位埋线治疗等在考试焦虑的治疗同样中发挥良好疗效。

（4）推拿

推拿治疗可以疏通经脉，缓急止痛，同时也有助于放松紧张情绪，改善焦虑情绪。研究表明，“天地人”三步推拿疗法可以改善大学生考试应激所致的焦虑情绪。此法患者取卧位、俯卧位，医者基于“天地人”三部理论选取头、足、背相应的位置治疗，共推拿按摩60 min。

（5）其他中医治疗

五行音乐疗法可以移情易性，调理气机运行。常选宫调（土性、属脾）、羽调（水性、属肾）音乐，交替应用，共凑改变不良情绪及行为之效。

情志相胜法：不同情志之间的有相互制约关系，依据五行相生相克理论，根据患者的情绪状态分别采用喜胜忧、思胜恐等疗法，以情胜情。

辅助于心理治疗的物理治疗方式包括生物反馈和虚拟现实技术等。生物反馈是一种相对较新的干预方式，调整呼吸是行为治疗的一部分，可以减轻考试焦虑症状，生物反馈通过反馈机制增强对呼吸的意识的控制和调整呼气长度，同时与放松训练相结合，可以缓解焦虑症状。虚拟现实（VR）技术的3D视觉和音效增加了虚拟环境的存在感，这种虚拟环境可以唤起与现实生活体验相似的焦虑情绪和反应，并在此基础之上开展沉浸式暴露疗法，或是正念冥想疗法，从而减轻考试焦虑。

经颅磁刺激（rTMS）是治疗焦虑症状的潜在治疗方式，目前尚没有rTMS单独针对考试焦虑的证据，但是已有临床证据说明rTMS治疗广泛性焦虑症的有效性。rTMS治疗焦虑症状，主要靶向的脑区是背外侧前额叶（DLPFC），也有以顶叶皮层为靶点，从rTMS的治疗频率上来说，以1 Hz的低频rTMS治疗焦虑为主，少数研究以20 Hz高频的rTMS也证明了治疗焦虑的有效性。

通信作者：袁勇贵（东南大学附属中大医院心身医学科）

《临床诊疗中国专家共识》专家撰写组成员：卢娜（东南大学附属中大医院心身医学科），刘华清（北京回龙观医院心理科），季蕴辛（宁波大学附属第一医院心身医学科），郭蓉娟（北京中医药大学东方医院脑病科），贺丹军（江苏省人民医院临床心理科），焦志安（山东第一医科大学附属省立医院临床心理科），林越瑞（首都师范大学心理学院），田峰（山西医科大学第二医院精神卫生科），张桂青（石河子大学第一附属医院临床心理科），徐治（东南大学附属中大医院心身医学科），安钢辉（深圳前海泰康医院精神心理科），张燕（中南大学湘雅二医院精神卫生研究所），袁勇贵（东南大学附属中大医院心身医学科）

转自公众号“ 中国全科医学学术平台”