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根据病理组织学特征和病情发展速度,肝衰竭可被分为四类:急性肝衰竭(acuteliverfailure,ALF)、亚急性肝衰竭(subacuteliverfailure,SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure,ACLF)和慢性肝衰竭(chronicliverfailure,CLF)。急性肝衰竭的特征是起病急,发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群;亚急性肝衰竭起病较急,发病15d~26周内出现肝衰竭症候群;慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿;慢性肝衰竭是在肝硬化基础上,肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。
1、各型病毒性肝炎 如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。也可由两种或两种以上的肝炎病毒混合或重叠感染引起。
2、药物 解热镇痛药如扑热息痛、安痛定、阿司匹林等;抗结核药如雷米封、利福平等;其他如氟烷、甲基多巴、锑剂、砷剂、磺胺药等。
3、毒物中毒 如毒蕈中毒、臭米面中毒、四氯化碳中毒等。
4、缺氧性肝损伤 如持续一定时间的心力衰竭、休克所致的肝瘀血、缺氧。
5、其他 如急性威尔逊氏病等。慢性肝衰竭:多发生于慢性重症肝炎、各型肝硬变等疾病过程中。
1、肝性脑病 又称肝昏迷,为最具有特征性的表现。初期有行为和性格改变,不能正确回答询问,辨向力和计算能力下降,逐渐发展为兴奋或嗜睡,出现扑击样震颤,脑电图异常,终至昏迷。
2、黄疸 开始见尿色加深,很快出现皮肤、粘膜及巩膜的黄染,并迅速加深。因肝细胞大块坏死,肝脏可迅速缩小,在叩诊时肝浊音界缩小,B型超声检查可进一步证实。患者呼出气中有一种霉烂的臭味,即肝臭,其浓淡与肝细胞坏死的程度一致。
3、出血 由于肝脏制造凝血因子功能障碍,内毒素血症激活凝血系统等因素,可出现皮肤出血点、瘀斑、呕血、便血、衄血等。
4、脑水肿、肺水肺 可能与不适当地大量补液、缺氧等有关,易造成脑疝、呼吸衰竭。
5、腹水 门静脉高压、血浆白蛋白降低等因素可使30%的患者出现少至中量的腹水。
另外,还可出现继发感染、肝肾综合征、休克等严重并发症。慢性肝衰竭发生在慢性活动性肝病的基础上,一般有原慢性肝病的各种表现,可逐渐发生肝功能衰竭。也可在病程中因某些损肝因素而突然出现肝功能衰竭的征象。
肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
(1)急性肝衰竭:急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者。
①极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。
②短期内黄疸进行性加深。
③出血倾向明显,PTA≤40%,且排除其他原因。
④肝脏进行性缩小。
(2)亚急性肝衰竭:起病较急,15d~26周出现以下表现者:
①极度乏力,有明显的消化道症状。
②黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。
③凝血酶原时间明显延长,PTA≤40%并排除其他原因者。
(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
(4)慢性肝衰竭:在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为:
①有腹水或其他门静脉高压表现。
②可有肝性脑病。
③血清总胆红素升高,白蛋白明显降低。
④有凝血功能障碍,PTA≤40%。
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